Có nên tầm soát sức khỏe khi không có yếu tố nguy cơ?

Điểm quan trọng là phân biệt giữa sàng lọc có mục tiêu và khám tổng quát bằng hàng loạt xét nghiệm. Sàng lọc có mục tiêu lựa chọn một xét nghiệm vì đã có bằng chứng rằng ở đúng nhóm người, lợi ích phát hiện sớm lớn hơn tác hại. Ngược lại, một gói xét nghiệm rộng có thể phát hiện nhiều bất thường nhưng điều đó chưa đồng nghĩa với việc giúp người được khám sống lâu hơn hoặc khỏe hơn.

Một tổng quan Cochrane về khám sức khỏe tổng quát trên người trưởng thành không được tuyển chọn theo bệnh hoặc yếu tố nguy cơ đã phân tích 15 thử nghiệm với 251.891 người. Kết quả cho thấy khám tổng quát có rất ít hoặc không có tác động lên tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do ung thư hay bệnh tim mạch.

Không có nguy cơ rõ ràng vẫn có thể thuộc nhóm nên sàng lọc

“Tôi khỏe và gia đình không ai mắc bệnh” chưa đủ để kết luận rằng mọi xét nghiệm sàng lọc đều không cần thiết.

Sàng lọc được thiết kế chính xác cho những người chưa có triệu chứng. Vì vậy, việc không cảm thấy bệnh không phải lý do loại bỏ tất cả hoạt động dự phòng. NCI định nghĩa screening là kiểm tra bệnh ở người chưa có triệu chứng.

Nguy cơ cũng không chỉ bao gồm hút thuốc, béo phì hay tiền sử gia đình. Tuổi và giới có thể tự chúng là tiêu chí đủ để một chương trình sàng lọc trở nên hợp lý. Chẳng hạn, USPSTF khuyến nghị sàng lọc tăng huyết áp cho người từ 18 tuổi trở lên chưa được chẩn đoán tăng huyết áp và sàng lọc ung thư đại trực tràng cho người nguy cơ trung bình từ 45 đến 75 tuổi.

Điều đó dẫn đến một cách đặt câu hỏi chính xác hơn. Thay vì hỏi “Tôi không có nguy cơ, có cần tầm soát không?”, nên hỏi:

·         Tôi đang ở độ tuổi và nhóm dân số nào

·         Những chương trình sàng lọc nào có lợi ích ròng đã được chứng minh cho nhóm đó

·         Xét nghiệm nào chỉ cần khi có thêm yếu tố nguy cơ

·         Xét nghiệm nào chưa đủ bằng chứng để làm thường quy

Hai người cùng cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh vì thế có thể có nhu cầu sàng lọc rất khác nhau.

Vì sao gói càng nhiều xét nghiệm chưa chắc càng đáng tiền?

Một xét nghiệm chỉ có giá trị sàng lọc khi việc tìm bệnh sớm thực sự dẫn đến kết cục tốt hơn với mức tác hại chấp nhận được.

Khi xét nghiệm được áp dụng cho nhóm có xác suất mắc bệnh rất thấp, kết quả bất thường không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với bệnh thật. Một kết quả dương tính có thể mở đầu cho chuỗi xét nghiệm lặp lại, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết hoặc theo dõi kéo dài.

Đây là lý do số bệnh được “phát hiện” không phải thước đo đầy đủ cho hiệu quả của một chương trình tầm soát. WHO nhấn mạnh rằng screening có thể tạo cả lợi ích lẫn tác hại, bao gồm dương tính giả, âm tính giả và chẩn đoán quá mức.

Chẩn đoán quá mức đặc biệt dễ gây hiểu nhầm. Một xét nghiệm có thể phát hiện tổn thương thật về mặt sinh học nhưng tổn thương đó vốn sẽ không tiến triển đủ để gây triệu chứng hoặc đe dọa sức khỏe trong suốt cuộc đời người bệnh. Phát hiện như vậy làm tăng số ca được chẩn đoán nhưng không nhất thiết giảm tử vong; ngược lại, người bệnh có thể phải chịu thêm theo dõi hoặc điều trị.

Do đó, một gói tầm soát có 30–50 hạng mục không mặc nhiên mang lại giá trị cao hơn gói chỉ có một số xét nghiệm được lựa chọn theo nguy cơ. Giá trị của sàng lọc nằm ở tỷ lệ lợi ích trên tác hại, không nằm ở số dòng trên bảng xét nghiệm.

Bằng chứng về khám tổng quát hàng loạt nói gì?

Dữ liệu tốt nhất về “general health checks” cho thấy một nghịch lý: khám nhiều hơn có thể tìm thấy nhiều vấn đề hơn nhưng chưa chắc làm giảm các kết cục sức khỏe quan trọng.

Tổng quan Cochrane năm 2019 bao gồm 17 thử nghiệm ngẫu nhiên, trong đó 15 thử nghiệm với 251.891 người có dữ liệu kết quả. Mười một thử nghiệm với 233.298 người và 21.535 trường hợp tử vong được dùng để đánh giá tử vong toàn bộ.

Kết quả đối với tử vong do mọi nguyên nhân là RR 1,00; khoảng tin cậy 95% từ 0,97 đến 1,03, tức không cho thấy lợi ích giảm tử vong. Tử vong do ung thư có RR 1,01 và tử vong tim mạch RR 1,05, đều không cho thấy lợi ích rõ ràng của việc mời toàn bộ dân số trưởng thành tham gia khám sức khỏe tổng quát.

Điều này không có nghĩa rằng khám dự phòng vô ích. Chính tổng quan đó nghiên cứu các health check gồm nhiều xét nghiệm cho người không được chọn theo bệnh hay nguy cơ, chứ không phủ nhận những chương trình sàng lọc riêng lẻ đã chứng minh được lợi ích.

Sự khác biệt này rất quan trọng:

“Khám tất cả mọi thứ” và “làm đúng xét nghiệm cho đúng người vào đúng thời điểm” là hai chiến lược khác nhau.

Những sàng lọc có bằng chứng không nhất thiết đòi hỏi nguy cơ đặc biệt

Nhiều khuyến nghị dự phòng được xây dựng trên “nguy cơ trung bình”, nghĩa là người được sàng lọc không cần có tiền sử gia đình nổi bật hoặc triệu chứng đáng ngờ.

Một ví dụ rõ là ung thư đại trực tràng. USPSTF khuyến nghị sàng lọc người nguy cơ trung bình từ 45 đến 75 tuổi. Với nhóm 50–75 tuổi, cơ quan này đánh giá lợi ích ròng là đáng kể; ở 45–49 tuổi, lợi ích ròng ở mức trung bình.

Ngược lại, một số xét nghiệm chỉ có lợi khi đã xuất hiện điều kiện nguy cơ. USPSTF, chẳng hạn, khuyến nghị sàng lọc đái tháo đường type 2 ở người không triệu chứng từ 35–70 tuổi khi có thừa cân hoặc béo phì, và sàng lọc ung thư phổi bằng CT liều thấp chỉ cho nhóm tuổi và tiền sử hút thuốc nhất định.

Lại có những lĩnh vực mà bằng chứng chưa đủ để khuyến nghị tầm soát đại trà. Với khám da bằng mắt thường nhằm phát hiện ung thư da ở người không triệu chứng, USPSTF hiện xếp bằng chứng vào nhóm chưa đủ để xác định cân bằng lợi ích – tác hại.

Những khác biệt này cho thấy không tồn tại một “menu tầm soát chuẩn” phù hợp cho tất cả mọi người khỏe mạnh.

Khi nào một gói tầm soát thực sự đáng tiền?

Có thể đánh giá một gói bằng cách nhìn vào từng hạng mục, thay vì nhìn tên gói hoặc số lượng xét nghiệm.

Một hạng mục có giá trị cao hơn khi nó đáp ứng được ba câu hỏi: xét nghiệm này có được khuyến nghị cho nhóm tuổi, giới và mức nguy cơ của tôi không; nếu kết quả bất thường thì có quy trình xác nhận rõ ràng không; và phát hiện sớm có thay đổi điều trị hoặc kết cục sức khỏe hay không.

Cách tiếp cận này tương đồng với cách USPSTF phân loại dịch vụ dự phòng. Khuyến nghị A và B là những dịch vụ có lợi ích ròng từ trung bình đến đáng kể; nhóm C chỉ nên cung cấp chọn lọc; nhóm D được khuyến nghị không sử dụng thường quy; còn nhóm I nghĩa là bằng chứng hiện chưa đủ để xác định lợi ích ròng.

Một gói có xu hướng ít đáng tiền hơn nếu phần lớn giá trị bán hàng dựa vào ý tưởng “kiểm tra càng nhiều càng yên tâm”, trong khi không giải thích vì sao từng xét nghiệm phù hợp với bạn hoặc sẽ xử lý kết quả bất thường như thế nào.

Ngược lại, ngay cả một gói có ít hạng mục vẫn có thể đáng giá nếu nó giúp bạn hoàn thành những sàng lọc đã đến hạn, đánh giá các yếu tố nguy cơ còn chưa được nhận diện và có tư vấn bác sĩ để quyết định bước tiếp theo.

Cách chọn tầm soát hợp lý khi đang hoàn toàn khỏe mạnh

Điểm khởi đầu tốt không phải là chọn gói đắt nhất, mà là lập hồ sơ nguy cơ cá nhân trước khi chọn xét nghiệm.

Tuổi, giới, huyết áp, cân nặng, tình trạng hút thuốc, sử dụng rượu, tiền sử gia đình, bệnh đã mắc, thuốc đang dùng, lịch sử sàng lọc trước đây và một số yếu tố phơi nhiễm có thể làm thay đổi đáng kể những gì bạn thực sự cần kiểm tra.

Từ đó, có thể chia danh sách xét nghiệm thành ba nhóm: những sàng lọc đã được khuyến nghị cho bạn; những xét nghiệm chỉ cần nếu có điều kiện nguy cơ cụ thể; và những xét nghiệm chưa có bằng chứng đủ mạnh để thực hiện thường quy.

Nếu một gói thương mại chứa nhiều xét nghiệm ở nhóm thứ ba, trả tiền cho toàn bộ gói có thể kém hiệu quả hơn so với khám dự phòng có tư vấn rồi lựa chọn từng sàng lọc phù hợp.

Cũng cần phân biệt tầm soát với chẩn đoán. Nếu đã có triệu chứng như sụt cân không chủ ý, chảy máu bất thường, đau kéo dài, khó thở mới xuất hiện hoặc một khối bất thường, câu chuyện không còn là “có nên tầm soát hay không”. Khi đó cần đánh giá y khoa theo triệu chứng, và bác sĩ có thể chỉ định xét nghiệm chẩn đoán khác hoàn toàn với bộ xét nghiệm dành cho người khỏe mạnh.

Vì vậy, với người chưa có yếu tố nguy cơ rõ ràng, câu trả lời cho có nên tầm soát sức khỏe là có chọn lọc, không phải càng rộng càng tốt. Một số sàng lọc vẫn đáng thực hiện vì tuổi hoặc nguy cơ nền đã đủ tạo lợi ích; nhưng bằng chứng không ủng hộ giả định rằng việc định kỳ làm một bộ xét nghiệm tổng quát thật lớn cho mọi người khỏe mạnh sẽ tự động giảm bệnh tật hoặc tử vong.

Cách sử dụng tiền hợp lý hơn là ưu tiên các sàng lọc có lợi ích ròng đã được chứng minh cho đúng nhóm của mình, rồi bổ sung xét nghiệm khi tiền sử, khám lâm sàng hoặc yếu tố nguy cơ tạo ra chỉ định. Với quyết định cụ thể, bác sĩ chăm sóc ban đầu có thể giúp chuyển tuổi, giới, tiền sử và lối sống của bạn thành một danh sách sàng lọc cá nhân thay vì một “gói tiêu chuẩn” áp cho tất cả.

Cứ mỗi năm làm một gói tầm soát tổng quát có tốt hơn không?

Không nhất thiết. Khoảng cách sàng lọc phụ thuộc từng bệnh, từng xét nghiệm và mức nguy cơ. Một số chương trình có chu kỳ nhiều năm, trong khi một số yếu tố như huyết áp cần được theo dõi theo lịch khác. Làm tất cả xét nghiệm hàng năm có thể chỉ tăng số lần xét nghiệm mà không tăng lợi ích tương ứng.

Xét nghiệm ra nhiều chỉ số bình thường có nghĩa là gói đó đáng tiền?

Không. Giá trị của tầm soát không được đo bằng số chỉ số được kiểm tra hay số kết quả “bình thường”, mà bằng khả năng cải thiện các kết cục sức khỏe quan trọng với mức tác hại chấp nhận được.

Nếu muốn tầm soát nhưng ngân sách hạn chế nên ưu tiên gì?

Nên ưu tiên đánh giá nguy cơ cá nhân và những sàng lọc đã đến hạn theo tuổi, giới và tiền sử trước. Sau đó mới cân nhắc các xét nghiệm bổ sung. Cách này thường phù hợp hơn với nguyên tắc dự phòng dựa trên bằng chứng so với mua một gói rộng chỉ vì có nhiều hạng mục.